信丰县育龄流出人口婚育证明申请审批表
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申 请
人
基
本
情
况
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姓名
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性别
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年龄
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身份证号
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户籍所在地
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本
人
照
片
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申请人流向
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以下栏目未婚者暂不填，待结婚后补填
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配偶姓名
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年龄
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身份证号
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户籍所在地
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子女数
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男 女
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最小子女姓名
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性别
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出生年月
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计划内外
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处理结果
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采取节育措施
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结婚时间
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其它情况
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申请人所在村（居）民小组中心户长意见
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中心户长签字：
年 月 日
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申请人所在村（居）委会或工作单位意见
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负责人签字：
年 月 日
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申请人户籍所在乡（镇、场、街）计生办意见
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负责人签字： 年 月 日
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