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信丰华锐钨钼新材料公司建筑工程“4.11”高处坠落事故调查报告
发布时间:2018-07-10 09:40 点击数:    作者: 来源: 打印文章

 

20174111325分左右,信丰县中天建筑安装工程有限责任公司承建的大唐工业园信丰华锐钨钼新材料公司湿法车间建筑工程发生一起高处坠落事故,造成一人严重受伤(陆冬英,女,43岁,系嘉定镇龙舌庄高村人),经抢救无效于420日死亡,直接经济损失100万元左右。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经县政府批准,52日,成立了由县安监局副局长为事故调查组组长,县安监局、监察局、公安局、规划建设局、总工会、工信局、工业园区管委会有关负责同志为成员的信丰华锐钨钼新材料公司建筑工程“4.11”事故调查组,并邀请县人民检察院派员参加。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关调查情况报告如下:

一、基本概况

(一)相关单位及人员情况

1、建设单位:信丰华锐钨钼新材料有限公司(以下简称华锐公司),成立于2011323日,统一社会信用代码:91360722571162070L,该公司是一家处理钨钼废料、生产APT、钨酸、氧化钨等的资源利用型企业,项目总投资23881.99万元,项目规划用地面积100亩,总建筑面积44874平方米,建筑占地面积21199平方米,2017414日分别办理了建设用地规划许可证和建设工程规划许可证,证号分别是:地字第17.044号和建字第17.044号。

2、施工单位:信丰县中天建筑安装工程有限责任公司(以下简称中天公司),该公司成立于20011118日,法人代表:肖垂洋,身份证号:362123196703170016,统一社会信用代码:913607227460817676,经营范围:房屋建筑工程施工总承包、土石方工程专业总承包、建筑装修  装饰工程专业承包等;安全生产许可证编号:(赣)JZ安许证[2006]020006—275,许可范围:建筑施工,有效期:201418日至201718;建筑业企业资质证书编号:D236065223,有效期:2021621日,资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级。

黄际荣华锐公司新建粉末车间和湿法车间基础设施建设工程项目实际负责人,身份证号码:36212319650524001X,住址:信丰县嘉定镇松山苑,未取得建造师资格证。

3、监理单位:赣州新南方工程监理有限公司(以下简称新南方公司),法人代表:廖锦卿,统一社会信用代码:91360700746068140K,成立日期:20021011日,有效期至20221010日。经营范围:房屋建筑、市政工程等监理;监理资格证号E136000222—4/4,有效期:至20200623日,资质等级:房屋建筑工程监理甲级。

总监理工程师:黄林昌,注册号:36001726,身份证号:362101195801050613

现场监理工程师:邱金颖,注册号:培证字第084996号。

现场监理员:陈福,无监理员资格证。       

(二)项目发包情况

1、建设工程施工合同

201699日,华锐公司与中天公司签订了信丰华锐钨钼新材料公司粉末车间和湿法车间基础设施建筑工程协议书,工程内容:新建粉末车间和湿法车间基础设施建筑工程(依图纸),合同工期至2017211日止合计五个月,合同价款为粉末车间210万元,湿法车间380万元。

201699日,中天公司与黄际荣签订了信丰中天建筑安装工程有限公司建筑工程内包合同,将华锐公司新建粉末车间和湿法车间基础设施建筑工程以包工包料的形式委托给黄际荣承包,中天公司向黄际荣收取技术指导费合计35400元(按实收取)。

2、建设工程监理合同

2016912日,华锐公司与新南方公司签订了信丰华锐钨钼新材料公司粉末车间和湿法车间建筑工程监理协议书,工程名称:粉末车间和湿法车间,工程规模:7536.04平方米,监理期限至工程全部竣工验收及竣工资料全部备案为止,签约酬金:47200元。

(三)事故现场情况

湿法车间是一栋东西长90米,南北宽25米共两层的品字楼,座北朝南,层高大概5.8米,于2016920日开始兴建,至事故发生时已完成主体工程建设,正在外墙贴瓷砖、楼板和雨蓬的修补。

2017328日开始,长沙瑞昕机械设备有限公司在湿法车间二楼进行萃取槽的安装,至事发时,已加工并安装萃取槽长36.6米宽5.75米,萃取槽东、南、西面留有2.5米左右通道,靠南面通道长40米左右,通道中间留有直径0.8米圆孔(安装设备所用)。

事故发生经过及善后处理情况

20174111300分左右,华锐公司湿法车间有10个人在上班,泥工殷士贵等三人在丈量建筑面积,泥工童千成等三人在湿法车间西边大门雨蓬上清理垃圾准备铺水泥砂浆和粉刷墙面,普工陆冬英、袁春秀等四人负责在一楼搅拌水泥砂浆并运送到二楼童千成处,1320分开始,由陆冬英通过靠南面通道送钢钎给童千成等人,1320分陆冬英送完钢钎后返回水泥砂浆搅拌处,行至南面通道天井时,遇见袁春秀送铁锹给童千成等人,于是陆冬英返回同袁春秀一前一后往童千成等人做工处,待袁春秀走过南面通道圆孔两米左右,回头一看发现陆冬英不见了,立即跑到圆孔处查看,发现陆冬英坠已落到一楼地面上,袁春秀就大声呼救,在雨蓬上施工的童千成以及在一楼做事的工人马上赶到一楼,发现陆冬英头部出血,意识丧失了,于是拨打了120,由于距县人民医院太远了,现场泥工王戌生就用自己的车将陆冬英送往县人民医院进行抢救。

412日,受伤者家属将陆冬英转院至赣州市立医院救治,420日,陆冬英由于脑干损伤、脑死亡等无法救治,经遇难者家属和项目负责人黄际荣协商,家属同意放弃治疗,4201130分陆冬英死亡。

事故发生后,县委、县政府领导高度重视,要求相关部门迅速开展事故调查和善后处理工作。县安监局、公安局、规划建设局、工信局、工业园区管委会等部门立即组织相关人员赶赴事发现场,紧急进行事故调查和善后处理工作。55日,该项目负责人黄际荣与遇难者家属达成了赔偿协议

三、事故原因和性质

()直接原因

作业人员陆冬英安全意识不强,未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素,违规、冒险作业施工现场安全防护设施、安全监督检查、隐患排查治理不到位。

()间接原因

1中天公司:未组织制定该项目安全生产规章制度和操作规程;未组织开展安全生产教育和培训;未督促落实各项安全管理措施;未组织开展安全检查,及时排查生产安全事故隐患;未及时发现和纠正违反操作规程的行为;未在有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志或采取相应的安全措施;将建设工程发包给不具备建筑施工资质的个人。

2新南方公司:监理工作不到位,未督促落实各项安全管理措施;20171月至事发,均未见安全检查巡查记录和隐患整改通知书未及时发现和纠正违反操作规程的行为;现场监理员无监理员资格证,事发时监理人员离岗。

(三)事故性质

综上所述,这是一起作业人员违规冒险作业、现场安全防护措施不到位、安全管理和安全监理不到位致人死亡的生产性责任事故。

四、责任划分和处理意见

(一)作业人员陆冬英。安全意识不强,未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素,未按要求正确佩戴劳动防护用品,违规、冒险作业,对本起事故负有主要责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)施工单位中天公司。组织制定安全生产规章制度和操作规程;未组织开展安全生产教育和培训;未督促落实各项安全管理措施;未组织开展安全检查、及时排查生产安全事故隐患;未及时发现和纠正违反操作规程的行为;未在有较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志或采取相应的安全措施,将工程转包给不具备建筑施工资质的个人。违反了《安全生产法》第二十二、二十五、三十八、四十一、四十六条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定,对此起事故负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定,建议安监部门对其进行行政处罚。

(三)中天公司法定代表肖垂洋。履行安全管理职责不到位督促、检查本单位安全生产工作不到位,未对该项目进行安全监督管理,未督促项目部对作业人员进行安全教育培训,未对施工现场进行经常性的安全检查和安全隐患排查治理等,致使未能及时发现和制止施工人员违规操作行为。违反了《安全生产法》第十八条规定,对此起事故负有领导责任,依据《安全生产法》第九十一条规定,建议安监部门对其进行行政处罚。

(四)中天公司项目负责人黄际荣。作为该项目实际负责人未取得相应资质,履行安全管理职责不到位未组织作业人员进行安全教育培训,未对施工现场进行经常性的安全检查和安全隐患排查治理,未能及时发现和制止施工人员违规操作行为违反了《安全生产法》第二十二、二十四条,对此起事故负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十一条规定,建议安监部门对其进行行政处罚

(五)新南方公司。监理工作不到位,未督促落实各项安全管理措施;从20171月至事发,未组织开展安全检查、及时排查生产安全事故隐患,均未见安全检查巡查记录和隐患整改通知书未及时发现和纠正违反操作规程的行为;现场监理员无合格证,事发时监理人员离岗。违反了《建设工程安全管理条例》第十四条规定,对事故的发生负有管理责任,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定,建议建设部门对其进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出的问题,为深刻吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任,举一反三,严防类似事故的再次发生,提出以下防范措施和建议:

(一)严守法律底线,强化主体责任。全县建筑企业和监理单位要进一步强化法律意识,严格落实主体责任,切实把安全生产责任落实到岗位,落实到人头。中天公司要深刻汲取事故教训,进一步健全各类安全管理规章制度,强化安全教育培训,严格施工现场安全管理,严禁违章作业、违章指挥、野蛮施工,坚决杜绝违法出借资质证书承揽工程。监理公司要深入查找工程监理中存在的薄弱环节和漏洞,强化企业内部管控,加强安全教育培训,进一步完善监理工作流程,明确施工现场监理的重点部位和重点环节,严格履行现场安全监理职责,严格落实项目总监常驻工地制度,加大对施工现场的检查、巡视力度,形成严密监理网络,及时发现并处置安全隐患,坚决杜绝对不具备施工条件违规进行事实监理的行为。

(二)强化监督管理,严格履职尽责。行业主管部门要加大行业监管力度,强化日常监督管理,严密组织隐患排查治理,严厉打击各类安全生产非法违法行为。要认真研究分析“4·11”事故暴露出建设施工领域存在监管盲区、秩序混乱等问题,结合当前全县正在开展的夏季百日安全专项行动,制定针对性措施,对建设施工领域开展全覆盖、无缝隙安全检查,严格查处无施工许可、无监理、无资质设计施工、未按规定办理建设手续,违法出租、出借、转让资质证书,违法转包、分包工程等违法违规行为,铁腕整治建设施工领域安全隐患。

(三)强化红线意识,坚持依法行政。各级党委和政府、各部门、各单位要牢固树立科学发展、安全发展理念,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线。要深刻汲取“4·11”事故教训,党政一把手要始终坚持安全生产高标准、严要求,亲力亲为、高位推动安全生产工作,严格依法规范安全生产秩序,特别是要排查摸清辖区或行业领域内生产经营单位情况,持续开展安全生产打非治违专项行动,严密组织安全隐患排查治理,及时消除各类事故隐患,督促企业落实安全生产主体责任。

附:信丰华锐钨钼新材料公司建筑工程“4.11”事故调查组成员签名表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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