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信丰县城镇排水基础设施建设项目(铁石口镇排水工程)“6·26”机械伤害事故调查报告
发布时间:2018-07-10 14:31 点击数:    作者: 来源: 打印文章

 

2017年6月26日下午14时30分左右,信丰县城镇排水基础设施建设项目(铁石口镇排水工程)施工现场发生一起机械伤害事故,造成一人死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经县政府批准,7月3日,成立了由县安监局副局长为事故调查组组长,县安监局、监察局、公安局、规划建设局、总工会有关负责同志为成员的信丰县铁石口镇排水工程建设工地“6·26”事故调查组,并邀请县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关调查情况报告如下:

一、基本概况

(一)相关单位及人员情况

1.建设单位:铁石口镇人民政府,镇长:王帅,项目负责人:刘国文。

2.施工单位:赣州共友建设工程有限公司(以下简称赣州共友公司),成立于2010年7月23日,法人代表:吴德明,身份证号:36210119640909005X,统一社会信用代码:913607005584727793,经营范围:工业与民用建设工程、市政工程、地基基础工程、土石方工程等;安全生产许可证编号:(赣)JZ安许证字[2011]020036—2/3,许可范围:建筑施工,有效期:2011年11月11日至2017年11月11日;建筑业企业资质证书编号:D336014236,有效期:2021年4月25日,资质类别及等级:市政公用工程施工总承包三级。

王功健,项目经理:身份证号:362122197212124814,资格证书编号:赣建安B(2013)0040846。

周瑜,施工现场负责人:身份证号码:360722199010051215,住址:信丰县西牛镇新苗村座狮坑小组,未取得建设工程安全管理相关资格证。2017年5月20日,赣州共友公司法定代表人吴德明和项目经理王功健致信丰县铁石口镇人民政府《项目经理委任书》,由周瑜代表共友公司全面负责信丰县城镇排水基础设施建设项目(铁石口镇排水工程)有关技术、工程进度、现场管理、质量检验、结算与支付等方面工作。

邓继龙,现场监工:身份证号码:360722198811051210,住址:信丰县西牛镇上龙村,负责指挥挖掘机

凌房石,现场施工员:身份证号码:360727199201090913,住址:龙南县龙南镇龙腾社区,负责指挥民工摆放排水管

张相信和张晓华:临时聘用的民工,负责到排水管槽内摆放排水管。

3.监理单位:浙江大成工程项目管理有限公司(以下简称浙江大成公司),法人代表:王任,身份证号码:330321197508203316,统一社会信用代码:91330102717691662X,成立日期:1999年9月25日,有效期至2029年9月24日止。经营范围:建设工程监理、装饰材料有害物质限量检测等;监理资格证号E133008063-4、3,有效期:至2019年08月26日,业务范围:房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

张苏华,总监理工程师:注册号:44001112,身份证号:362202196301272339。

罗光清,现场监理工程师:身份证号:362123196812230014,证书编号:B1601027。

钟世熊,现场监理员:男,身份证号:362101195911261059,未取得监理员相关证书。

(二)建设项目工程概况及发包情况

1.建设项目概况

为了解决铁石口圩镇排水现状,改善居民生活环境,2017年3月份,铁石口镇人民政府向县人民政府提出了《信丰县城镇排水基础设施建设项目(铁石口镇排水工程)有关事项的请示》;3月10日,县人民政府下发了《关于同意实施信丰县城镇排水基础设施建设项目(铁石口镇排水工程一、二标段)的批复》,同意由铁石口镇人民政府依法依规组织实施该镇排水基础设施建设。4月7日,铁石口镇人民政府在信丰县建设工程招标投标办公室的监督下,通过大华建设项目管理有限公司向社会发布了信丰县城镇排水基础设施建设项目(铁石口镇排水工程标段一)招标文件,工程总投资约198万元;5月4日,经评标委员会评审,确定赣州共友公司为该建设项目施工单位。

2.建设项目施工合同签订情况

2017年5月4日,信丰县铁石口镇人民政府与赣州共友公司签订了信丰县城镇排水基础设施建设项目(铁石口镇排水工程)合同协议书,工程内容:市政工程,工程承包范围:施工图纸及工程量清单所涵盖的所有内容;合同工期为2017年5月10日至2017年9月7日止合计120天,签约合同价1817640.96元。

3.建设工程监理合同签订情况

2017年5月10日,信丰县铁石口镇人民政府与浙江大成公司签订了信丰县城镇排水基础设施建设项目(铁石口镇排水工程)建筑工程监理协议书,工程名称:信丰县城镇排水基础设施建设项目,工程规模:混凝土雨水管工程、HDPE双壁波纹污水管工程、雨污水井工程和混凝土路面工程等,监理期限至工程全部竣工验收及竣工资料全部备案为止,签约酬金:36300元。

(三)事故现场情况

事故地点为铁石口镇铁石口中学北大门门口上坡路段,该路段高低落差为3.5米,现场已开挖了一条长45米,宽1.4米,高3.2米的排水管槽,排水管槽呈东西走向,排水管槽内已铺设了15根排水管。

(四)挖掘机及相关人员情况

挖掘机型号为小松牌220,系挖掘机老板殷禄生(身份证号码:362123197304220332,住址:信丰县嘉定镇黄家坑村)于2015年购买的二手机械设备,以每小时240元出租给周瑜使用,未签订租赁协议,也未提供检验合格证。

唐书华,挖掘机司机,身份证号码:36072219880111031X,住址:信丰县嘉定镇焦坑村。

(五)遇难者死亡原因

经信丰县公安局法医鉴定:遇难者张晓华系被钝器撞击头部造成严重颅脑损伤死亡。

事故发生经过及善后处理情况

(一)事故发生经过及救援情况

2017年6月26日8:30时,根据周瑜的安排,挖掘机司机唐书华用挖掘机在铁石口中学北大门门口上坡路面挖了大约45米长的排水管槽,排水管槽挖好后,唐书华用挖斗将排水管吊到排水管槽内,张相信和张晓华到排水管槽内摆放排水管,12:00时下班前已摆放排水管有20米左右。

下午13:15时左右,天下着大雨,周瑜等人生怕雨水太大会冲垮排水管槽,于是让唐书华用挖斗继续吊排水管到排水管槽中,由周瑜等人进行摆放。14:00时左右,雨停了,张相信和张晓华两人上班后,继续到排水管槽内摆放排水管,14:30时左右,唐书华将第15根排水管吊到排水管槽后,发现吊排水管的钢丝绳不够长,于是将挖掘机开到了排水管槽的西端,面向105国道。挖掘机停好后,唐书华将挖斗放到排水管槽内,准备吊排水管,挖斗在往下放的时候,挖斗的牙齿撞到了张晓华左侧头部,并将张晓华的头挤在排水管槽壁上。邓继龙发现后,立即打手势让唐书华将挖斗移开并大声呼叫,挖斗移开后,张晓华倒在地上。张相信、邓继龙、凌房石、唐书华和听到呼救声的周瑜看到这样的情景,就赶紧下到排水管槽内,将张晓华抬到马路上,看到张晓华头部出了好多血,于是周瑜等人将张晓华送到铁石口红十字医院进行抢救,同时周瑜等人电话向110和铁石口镇政府进行了报告。15:00时左右,张晓华经抢救无效死亡。

(二)现场处置情况

事故发生后,县委、县政府领导高度重视,要求相关部门迅速开展事故调查和善后处理工作。县安监局、公安局、规划建设局、铁石口镇人民政府等部门立即组织相关人员赶赴事发现场,成立了事故应急处置领导小组,对事故调查和善后处理工作进行了部署,并按照规定做好现场保护、勘查和证据收集工作。当天下午,信丰县公安局高桥派出所民警已对该建设项目现场人员唐书华、周瑜等人进行了调查询问。县规划建设局已对该工程下达了停产整改指令。6月28日,周瑜与遇难者家属达成了赔偿协议,善后处置工作已完成

三、人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡,直接经济损失100万元左右。遇难者张晓华,男,55岁,家住铁石口镇建华村,身份证号:362123196205284213

四、事故原因和性质

(一)直接原因

1.挖掘机司机唐书华未经专门安全作业培训,违规使用挖掘机吊装排水管,在机械回转半径以内有人作业,且雨后玻璃模糊、视线不良的情况下违规、冒险作业。

2.临时聘请人员张晓华安全意识淡薄,在未确认安全距离的情况下,冒险进入挖掘机回转半径内施工。

(二)间接原因

1.赣州共友公司:制定该项目安全生产规章制度和操作规程,未组织开展安全生产教育和培训,未组织开展安全检查,及时排查生产安全事故隐患未督促落实挖掘机施工安全管理措施该项目部在未取得开工令的情况下组织施工,在天气恶劣的情况下违章指挥,冒险作业擅自安排挖掘机吊装排水管,未与挖掘机所有人签订租赁合同和安全协议,未对挖掘机司机和临时聘用人员开展安全生产知识教育,未进行书面安全交底,对挖掘机司机和临时聘用人员违规作业未及时制止

2.浙江大成公司:监理工作不到位,未督促施工单位落实各项安全管理措施,发现施工单位在没有下达开工令而进行施工时只是口头制止,没有向业主或建设行政部门报告;从该项目开工至事发,均未见安全检查巡查记录和隐患整改通知书事发时监理人员不在岗。

3.铁石口镇人民政府:督促检查施工单位和监理单位的安全生产工作不到位。

4.挖掘机所有人殷禄生:聘用未经专门安全作业培训的人员操作挖掘机,将挖掘机出租给不具备施工资质的个人。

(三)事故性质

综上所述,这是一起因施工现场负责人违规组织施工、违章指挥,挖掘机司机以及临时聘用人员违规、冒险作业,企业对施工现场安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

五、责任划分和处理意见

(一)张晓华,临时聘请人员。安全意识淡薄,在未确认安全距离的情况下,冒险进入挖掘机回转半径内施工。对本起事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。

(二)赣州共友公司。组织制定该项目安全生产规章制度和操作规程;未对临时聘用人员和挖掘机司机开展安全生产教育和培训;未组织开展安全检查,及时排查生产安全事故隐患,将工程管理委托给无建筑施工资质的个人。违反了《安全生产法》第二十二、二十五、三十八、四十一、四十六条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定,对此起事故负有重要责任。依据《安全生产法》规定,建议安监部门对其进行行政处罚。

(三)周瑜,施工现场负责人。未取得建筑工程施工相关资质,在未取得开工令的情况下组织施工,违规安排挖掘机吊装排水管,未对挖掘机司机和临时人员开展安全生产知识教育,未进行书面安全交底,对挖掘机司机和临时聘用人员违规作业未及时制止;在天气恶劣的情况下违章指挥、冒险作业。违反了《安全生产法》第十八条规定,对此起事故负有直接管理责任,根据《安全生产法》的规定,建议由县安监部门对其进行行政处罚。

(四)吴德明,赣州共友公司法人代表。履行安全管理职责不到位未对该项目进行安全监督管理,未督促项目部对作业人员进行安全教育培训,未对施工现场进行经常性的安全检查和安全隐患排查治理。违反了《安全生产法》第十八条规定,对此起事故负有领导责任,根据《安全生产法》第九十二条的规定,建议由县安监部门对其进行行政处罚。

(五)王功健,项目负责人。履行安全管理职责不到位,未对该项目进行安全监督管理,未对施工现场进行经常性的安全检查和安全隐患排查治理。违反了《安全生产法》第十八条规定,对此起事故负有主要管理责任,根据《安全生产法》第九十二条的规定,建议由县安监部门对其进行行政处罚

(六)唐书华,挖掘机司机。违反挖掘机操作规程使用挖掘机吊装排水管,在机械回转半径以内有人作业,且雨后玻璃模糊、视线不良的情况下违规、冒险作业违反了《安全生产法》第五十四条和《建筑机械使用安全技术规程》规定,对事故的发生负有直接责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议安监部门对其进行行政处罚。

(七)殷禄生,挖掘机所有人。聘用未经专门安全作业培训的人员操作挖掘机,将挖掘机出租给不具备施工资质的个人,违反了《安全生产法》第四十六条规定,对事故的发生负有管理责任,依据《安全生产法》第一百条规定,建议安监部门对其处以1万元罚款的行政处罚。

(八)浙江大成公司。监理工作不到位,未督促施工单位落实各项安全管理措施,发现施工单位在没有下达开工令而进行施工时只是口头制止,没有向业主或规划建设行政主管部门报告,违反了《建设工程安全管理条例》第十四条规定,对事故的发生负有监理责任,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定,建议建设部门对其实施行政处罚。

(九)张苏华,总监理工程师监理工作不到位,未督促本单位落实安全管理措施,违反了《建设工程安全管理条例》第十四条规定,对事故的发生负有监理责任,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定,建议建设部门对其实施停止执业的行政处罚。

(十)铁石口镇人民政府。督促检查施工单位和监理单位的安全生产工作不到位。建议责成铁石口镇人民政府向县人民政府做出深刻检查。

六、事故防范和整改措施建议

(一)赣州共友公司必须严格落实企业安全生产主体责任,要按照安全生产法律法规的要求,加强对施工作业队伍的安全管理,杜绝违章作业、违章指挥、野蛮施工行为的发生。同时,公司要深刻汲取事故教训,进一步健全各类安全管理规章制度,强化安全教育培训,要加大对施工现场的安全管理,安排具有相应资格、责任性强的人员重新组建该工程项目管理班子,对参与项目建设的机械设备,在使用前要严格核查操作人员资格,检查机械设备维护保养情况,确保机械设备运行安全可靠,要指定专人定时对施工作业现场进行安全检查,发现安全隐患及时进行整改,确保施工安全,以杜绝事故的再次发生。

(二)浙江大成公司要吸取本起事故的教训,加强对监理项目的安全监管,重新组建该工程项目班子,进一步加大施工现场的巡查力度,严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,及时制止违章违规作业行为、及时消除事故隐患,确保工程施工的安全,施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。

(三)铁石口镇人民政府要严格按照《建筑法》的要求,依法办理施工许可及工程质量监督相关手续。要加大对建筑施工的监督管理力度,认真组织开展建筑施工监管执法检查,严厉查处各类非法违法行为。

(四)行业主管部门要按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“谁主管、谁负责”、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,严格落实安全生产监管责任,加大在建工程安全监管,强化安全监管措施,督促施工和监理单位完善安全管理制度及操作规程,严厉打击工程施工违法违规作业行为,以防类似事故的再次发生,确保我县建设工程施工安全。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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