信丰大唐工业园信丰县丰固水泥有限公司“7·18”一般触电事故调查报告

信丰县政府事故调查组

2025年10月

目  录

一、事故基本情况................................................................................... 3

（一）事故发生单位情况.................................................................... 3

（二）丰固水泥公司安全生产管理情况............................................. 4

（三）事故发生经过........................................................................... 4

（四）事故现场勘查情况.................................................................... 6

（五）人员伤亡和直接经济损失........................................................ 9

二、事故应急处置及评估情况............................................................... 9

（一）事故信息接报及响应情况........................................................ 9

（二）事故现场应急处置及评估情况................................................. 9

（三）善后处理情况......................................................................... 10

三、事故原因分析................................................................................. 10

（一）直接原因................................................................................. 10

（二）其他可能因素排除.................................................................. 10

四、事故暴露出的主要问题................................................................. 10

（一）丰固水泥公司......................................................................... 10

（二）相关职能部门的问题.............................................................. 12

五、事故责任划分及处理建议............................................................. 12

（一）建议免予追究责任人员.......................................................... 12

（二）对事故单位及有关责任人员的处罚建议................................ 12

（三）其他建议................................................................................. 14

六、事故防范措施建议......................................................................... 14

（一）落实主体责任，切实消除事故隐患....................................... 14

（二）深刻汲取教训，树牢安全生产意识....................................... 14

（三）严格监管执法，确保全县长治久安....................................... 14

2025年7月18日2时42分左右，信丰大唐工业园信丰县丰固水泥有限公司破碎车间发生一起触电事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，2025年7月22日，信丰县人民政府成立由县应急管理局牵头，县工信局、县公安局、县人社局、县总工会、信丰高新区管委会等单位派员组成的事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调取监控、现场勘验、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

经调查认定，信丰大唐工业园信丰县丰固水泥有限公司“7·18”一般触电事故是一起因作业人员违章操作造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

信丰县丰固水泥有限公司（以下简称丰固水泥公司）位于江西省赣州市信丰县古陂镇大唐工业园区。该公司持有信丰县市场监督管理局颁发的《营业执照》，法定代表人：曹某；统一社会信用代码：91***722***935****；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：50万元人民币；经营范围：普通硅酸盐水泥42.5生产、销售（在许可证有效期内经营）。

（二）丰固水泥公司安全生产管理情况

丰固水泥公司因存在拖欠工人工资、供应商货款及银行贷款等问题，2024年全年停产，2025年3月恢复生产，复产后主要生产为来料加工，即将客户的固体矿石、废料等进行破碎加工。破碎工艺流程是：矿石由 600*900颚式破碎机（俗称大机）进行初破，经输送带送至锤式破碎机进行二次破碎，同时进行一次分选（输送带中段有磁铁进行拣铁去杂），再输送到400*600颚式破碎机和250*1200颚式破碎机（俗称1米机）进行再次破碎，分选出不同直径的颗粒。                  

丰固水泥公司自2025年3月恢复生产以来，现有职工17人，分两班制生产。安全管理人员有法人代表曹某、厂长卢某某、安全员曹某某（兼铲车司机），具体是卢某某负责球磨机车间、曹某某负责破碎车间、曹某总负责，均未取得相关主要负责人和安全生产管理人员资格证。特种作业人员有电工张某珠，为临时外聘人员，取得电工证；机修工吴某某，本厂职工，未取得焊接与热切割操作证。安全生产管理机构和安全生产责任制不完善，厂长和安全员均为曹某口头任命，安全管理人员配备不齐，职责不清；未建立安全生产操作规程；未开展员工安全生产教育培训；隐患排查治理不到位；未开展应急演练。

（三）事故发生经过

2025年7月17日晚班（2025年7月17日20:00--7月18日8:00），破碎车间当班人员3人：铲车司机刘某某、破碎工杨某文、破碎机司机杨某巧（女），其中杨某文、杨某巧为两夫妻。20时，3人到达工作岗位开始工作：刘某某负责开铲车向破碎机进料，杨某巧在600*900颚式破碎机（俗称大机）控制台负责破碎机的开关运行；杨某文负责在600*900颚式破碎机出料输送带中段磁铁处拣铁去杂。

18日0时左右，杨某文发现破碎机有故障不好使用，就作了停机处理，并将情况告知法人代表曹某，随后曹某电话通知机修工吴某某尽快前往车间修理。吴某某接电话后立即起床从职工宿舍赶往破碎车间，到车间后，叫杨某巧开机检查，经检查确认故障是250*1200颚式破碎机（俗称1米机）固定板螺丝松动。随后吴某某叫杨某巧停机并开始维修，他先拆下1米机边板，然后叫来挖机司机张某东开挖机把边板吊起，将松动的两个固定板螺丝卸下，到大机出料输送带旁边的空地上（也在杨某文的工位旁边）进行加工固定板螺丝作业。此时，挖机司机张某东已离开车间。

1时28分左右，吴某某开始加工固定板螺丝作业，因加工地点光线不够亮，杨某文将挂在他工位上（即大机出料输送带中段磁铁上方挂钩处）的照明灯从挂钩上拿出来放在加工点地上加强照明，然后杨某文、杨某巧两夫妻离开车间去了吃夜宵。吴某某先切割了2块铁板，然后将螺丝焊接在铁板上，1时47分左右固定螺丝加工作业完成（期间由铲车司机刘某某手持照明灯即杨某文工位上的照明灯加强照明，并在螺丝加工作业结束后放回加工点地面）。然后吴某某将加工好的固定板螺丝逐个打进1米机螺丝孔，从2时13分至2时35分许进行了固定板螺丝焊接固定，随后由吴某某、刘某某和杨某文3人（杨某文和杨某巧两夫妻已经回到车间）把边板抬上250*1200颚式破碎机（俗称1米机）进行安装。安装好后，杨某文和杨某巧开机试机，确认没问题，吴某某关闭电焊机电源，收拾好切割焊接工具后离开车间，当班3人回到各自工位恢复正常工作。

2时42分左右，杨某文在拿仍放在加工点的照明灯欲挂回原处（磁铁上方挂钩处）时，右手大拇指和食指碰触到了照明灯接线电缆裸露的电线（右手大拇指和食指第一指节有灼伤痕迹，全身无其他伤痕），触电倒地（仰卧，头朝输送带距离1米多），杨某巧大喊了一声“触电了、人倒了”，并从大机工位向杨某文倒地处跑去，刘某某在听到喊声并看到杨某文倒在地上后，立即跑到距离10米的总开关处关闭了整个车间的电源总闸。然后会同杨某巧一起将杨某文抬至空旷处进行了按压胸部施救，此时，杨某文还有动，同时拨打曹某电话。2时46分许曹某赶到现场组织抢救（做心肺复苏），同时拨打120急救电话。3时17分许救护车到达现场，医生进行了现场抢救，3时43分救护车将伤者运往医院；12时30分，杨某文经抢救无效死亡。

（四）事故现场勘查情况

经现场勘查，事故发生地点为丰固水泥公司厂区西南角的破碎车间，为长约40米、宽约30米、高约15米，四面围墙的长方体钢铁结构厂棚。东面开门；西面靠墙由北向南依次安装有600*900颚式破碎机（俗称大机）、磁铁、锤式破碎机和400*600颚式破碎机，中间由输送带连接，总长约15米；南面靠墙并排安装有两条输送带，靠里面的输送带中间有250*1200颚式破碎机（俗称1米机）并连接400*600颚式破碎机，靠外的输送带连接锤式破碎机，总长约15米，输送带向东终端下方呈锥形堆积有已经破碎的少量成品；设备沿西墙、南墙呈7字型连接分布；北面靠墙堆积有矿石原料，长约15米、宽约3米、高约1.5米；车间中间靠东呈锥形堆积两堆成品，直径约4米、高约1.5米。

现场勘察照片

现场勘察示意图

现场勘查时，磁铁上方挂钩处的照明灯已经被企业人员收起，放在距离大机输送带约5米的水泥支柱墩上，展开后长约10米，由插头、连接电缆和灯泡组成，灯泡已破损，电缆有8处由电工胶带包裹的接头，其中一处已经裸露并断开。

现场勘察照片

（五）人员伤亡和直接经济损失

　1.人员伤亡情况。事故共造成1人死亡。死者杨某文，破碎工，男，汉族，身份证号码5202************3310，住址：贵州省******。

2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，核定事故造成直接经济损失127.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年7月18日8时51分，曹某向高新区管委会报告事故情况；7月18日10时38分，高新区管委会向县应急管理局报告事故情况；当天11时53分，县应急管理局向赣州市应急管理局报告事故情况。

（二）事故现场应急处置及评估情况

2时42分事故发生后，2时43分许刘某某迅速关闭总电源开关，同杨某巧前往杨某文查看情况，两人共同将杨某文抬至空旷处进行了按压胸部施救，同时拨打曹某电话。2时46分许曹某赶到现场组织抢救（做心肺复苏），同时拨打120急救电话。3时17分许救护车到达现场，医生进行了现场抢救，3时43分救护车将伤者运往医院；12时30分，杨某文经抢救无效死亡。

接到事故报告后，县政府、县应急管理局、高新区管委会负责人及时赶赴现场，组织救援、维稳等工作。事故应急救援处置得当，救援科学有序，未造成事故扩大和次生灾害发生。

（三）善后处理情况

事故发生后，县政府成立了善后处理工作组开展遇难者家属安抚工作。7月20日，丰固水泥公司与遇难家属沟通协商签订赔偿协议，善后处置工作结束。遇难者家属情绪稳定，园区及周边社会稳定，未发生负面舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因

杨某文擅自移动带电的照明灯具，右手碰触到了接线电缆裸露的带电电线，且未做好个体防护，电流经其右手、与人体和地面形成回路，导致触电身亡，是事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、查证询问调查、监控视频分析以及综合分析，排除他杀和突发灾害因素等影响。

四、事故暴露出的主要问题

（一）丰固水泥公司

1.丰固水泥公司安全生产主体责任落实不到位。

（1）未健全并落实本单位全员安全生产责任制。主要负责人对厂长、安全管理人员口头任命，安全职责不清；

（2）未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。未落实动火作业、临时用电作业等特殊作业审批制度，未落实作业人员资格审核、监护人全程监护、现场安全交底、个人防护用品穿戴、作业后清理等措施，导致事故当班切割、焊接作业中加强照明的灯具随意从拣铁去杂工位拿到切割作业地点，且切割作业后未及时清理现场，照明灯具仍留在切割作业现场；

（3）未严格落实安全生产教育培训制度。自2025年3月恢复生产以来，未开展全员安全教育培训，未进行应急演练，只是在职工用餐人员较集中时口头说说工作要求和安全注意事项，造成从业人员安全意识淡薄，对车间现场的危险因素、防范措施不清楚，导致杨某文擅自违章带电移动照明灯具；

（4）未严格落实风险防控与隐患排查治理制度。法人代表、厂长、安全员仅是上午早班上班时在车间巡查一遍，隐患排查流于形式，特别是导致“拣铁去杂”工位上的照明灯（即切割地点加强照明灯具）连接电缆8个接头现象长期存在，一直未及时予以更换整改，消除事故隐患；

（5）未保证企业安全生产投入。存在车间照明亮度不足，未及时更换破损的电灯连接电缆，未向职工发放防护用品等风险隐患，安全投入保障不到位。

2.安全生产第一责任人履职不到位。

曹某作为丰固水泥公司法人代表、实际控制人、主要负责人，未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未严格落实安全生产教育培训制度；未严格落实风险防控与隐患排查治理制度；未保证企业安全生产投入。

（二）相关职能部门的问题

信丰高新区、信丰县工信局和信丰县应急管理局作为属地管理部门、行业主管部门和业务监管部门，在信息互通、协调配合上存在问题：信丰高新区和信丰县工信局在丰固水泥公司恢复生产后多次对其开展检查，对其安全机构设置、安全管理制度建立、隐患排查治理措施、职工培训等情况检查不仔细，未及时督促整改；信丰县应急管理局虽然未将该企业列为2025年监管计划，但对其停产、复产情况不清楚，监管存在漏洞。

五、事故责任划分及处理建议

（一）建议免予追究责任人员

杨某文违章擅自移动带电的照明灯具，导致触电身亡，对事故负有直接责任。鉴于杨某文已经在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）对事故单位及有关责任人员的处罚建议

1.丰固水泥公司。未健全并落实本单位全员安全生产责任制；未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未严格落实安全生产教育培训制度；未严格落实风险防控与隐患排查治理制度；未保证企业安全生产投入，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[①]、第二十八条第一款[②]、第四十一条第一款、第二款[③]、第四十四条[④]、第四十六条[⑤]之规定，对该起事故的发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[⑥]之规定，建议由信丰县应急管理局给予行政处罚。

2.曹某，丰固水泥公司法定代表、公司实际控制人，未履行主要负责人安全生产职责，对事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、第三款、第四款、第五款、第六款之规定[⑦]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[⑧]规定，建议由信丰县应急管理局给予行政处罚。

（三）其他建议

责成信丰高新区、信丰县工信局和信丰县应急管理局向信丰县人民政府做出深刻检查。

六、事故防范措施建议

（一）落实主体责任，切实消除事故隐患

丰固水泥公司要严格落实安全生产法律、法规及标准规范的规定，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，特别是隐患排查治理和特殊作业管理制度，要加强安全投入，加强员工的安全教育和培训工作，强化员工遵章守纪意识及应急处置能力，要加强日常安全管理，严防“三违”现象，发现作业不安全行为或违规作业行为，应及时制止并纠正，防止各类事故的发生。

（二）深刻汲取教训，树牢安全生产意识

信丰高新区、县工信局和县应急管理局要警示教育，让各企业深刻汲取事故教训，举一反三，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，狠抓各项安全防范措施的落实，狠抓隐患排查治理，切实防范类似事故的发生。

（三）严格监管执法，确保全县长治久安

信丰高新区、县工信局和县应急管理局要按照“三个必须”要求，严格落实属地管理责任及部门监管职责，认真贯彻落实法律法规对企业安全监管要求，协同配合，把安全生产各项工作抓实抓细抓好。要加强对安全基础及管理能力较弱的企业特别是长期停产企业的安全监管，要加大监管执法力度，重点检查企业机构制度建立健全、隐患排查治理情况、员工安全培训教育及特殊作业管理等情况，发现问题要立即责令整改，对安全隐患整改不力，不配合监管的企业要依法予以处罚，确保全县各企业安全生产。