局各股室：
现将《2022年度赣州市医疗保障基金管理中心信丰分中心稽核检查工作计划》（附后）印发给你们，请认真贯彻执行。
赣州市医疗保障基金管理中心信丰分中心
2022年3月3日
2022年度赣州市医疗保障基金管理中心
信丰分中心稽核检查工作计划
为保障医保基金安全，加强医疗保障服务协议管理，规范定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）服务行为，切实维护参保人员的合法权益，结合工作实际，特制定2022年度稽核检查工作计划。
一、工作目标
2022年实现对辖区定点医药机构开展稽核检查，对检查中发现的问题，实现“三个到位”，即查实问题处理到位，违规基金追缴到位，查处问题整改到位。
实地稽核检查率达到100%。对于信用评定等级为C、D级和被投诉举报较多的医药机构，应加大检查频次，全年现场检查不少于2次。
二、检查方式
1、现场稽核检查人员不少于2人，向被稽核对象表明身份并出示医疗保障相关证件，推行全过程记录制度。
2、根据被检查对象的情况，按照稽核事项清单（附件1）的内容，核查定点医药机构住院人数、参加人员身份，随机抽查病历、处方、住院费用信息等资料，对用药、检查、病历文书书写记录等治疗过程中的及时性、规范性、合理性、真实性进行督查审核。
3、检查人员现场填写现场记录表（附件2），被检查单位负责人或分管负责人、现场值班人员，应在现场记录表上签字。拒绝签字的，实地检查人员如实记录。
4、对现场检查中发现的问题，做好线索和证据的留存，下达处理和整改意见书并及时验收整改情况。情节较重的违规行为及涉嫌违法的行为，予以稽核调查或移送行政部门进一步查处。
5、对有疑问或存在争议的检查结果，定点医药机构可在5个工作日内通过书面或者口头进行复议，分中心通过合议予以确认。
三、结果运用
对违反《赣州市医疗保障定点医药机构协议》的定点医疗机构，应严格依照协议规定处理，并纳入次年开展的医药机构年度服务协议质量考评。涉嫌欺诈骗保等违法行为，应按照《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医药机构医疗保障定点管理暂行办法》等提请同级医疗保障行政部门处理，并纳入赣州市医疗保障信用体系管理。
四、工作要求
（一）提高政治站位。医保基金是百姓的“救命钱”，各分中心要切实增强政治意识，充分认识稽核工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终把维护基金安全作为医疗保障工作的首要政治任务，要实行稽核工作“一把手”负责制，加强统筹谋划和工作调度，确保高质量完成稽核任务。
（二）实施动态管理。强化稽核规则库和知识库建设力度，结合本地实际，建立符合本地实际行之有效的监管规则和方法。完善稽核检查档案，做到档案清晰完整可追溯，对边查边犯，屡查屦犯的情况要严肃处理。
（三）加强行风建设。严格守法守规，确保廉洁自律。稽核人员在开展检查工作时，要严格遵守中央八项规定精神、国家法律法规和工作纪律，严格遵守廉政规定。
（四）加强考核督查。根据稽核检查工作开展情况，于每季度末26号前将《稽核情况汇总表》（附件3）、《稽核情况明细表》（附件4）报送至市稽核检查科，如遇重大问题及时报告。
附件：1、日常稽核事项清单
2、实地检查记录表
3、《信丰分中心2022年第 季度稽核情况汇总表》
4、《信丰分中心2022年第 季度稽核情况明细表》
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附件1 |
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定点医疗机构日常稽核事项清单 |
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序号 |
稽核方向 |
检查内容 |
检查方式 |
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1 |
检查定点资质 |
1.查看《医疗机构执业许可证》、《民办非企业单位法人证》或《营业执照》是否存在未经备案变更名称、法人代表、经营场所等 |
实地检查 |
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2.定点协议是否到期未续签 |
实地检查 |
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2 |
指导建立健全定点管理制度 |
1.对外是否悬挂定点标识、公布举报途径、是否设置医疗保障政策宣传栏 |
实地检查 |
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2.对内是否有分管医疗保障业务领导及内设医保机构，是否有医疗保障基金使用管理相关制度 |
实地检查 |
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3 |
摸排违法违规线索 |
1.是否存在挂床住院的情况 |
实地检查 |
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2.是否存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的情况 |
实地检查 |
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3.是否存在将住院费用转移至门诊结算情况 |
实地/网络检查 |
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3 |
摸排违法违规线索 |
4.是否存在超标准收费、重复收费等情况 |
实地/网络检查 |
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5.是否存在诱导住院情况 |
实地检查 |
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6.是否存在假病人、假病情、假票据情况 |
实地检查 |
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|
7.其他违法违规情况 |
实地/网络检查 |
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4 |
大数据疑点数据线索 |
1.单次住院检验、药品、耗材占总费用比重≥80% |
实地/网络检查 |
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2.参保人员报销费用次数异常，平均每人每月超过*次的报销数据 |
实地/网络检查 |
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3.参保人员门诊统筹次数异常，平均每人每月超过*次的门诊统筹数据 |
实地/网络检查 |
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|
4.定点医疗机构门诊、住院人次同环比异常增长 |
实地/网络检查 |
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5.定点医疗机构门诊、住院费用同环比异常增长 |
实地/网络检查 |
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6.定点医疗机构医保基金使用同环比异常增长 |
实地/网络检查 |
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7.定点医疗机构药品品种使用量同环比异常增长 |
实地/网络检查 |
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8.定点医疗机构住院滥用治疗检查项目，套餐式检查 |
实地/网络检查 |
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9.其他疑点数据 |
实地/网络检查 |
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5 |
处理网格内纠纷维护参保人权益 |
是否有参保人反映定点医疗机构乱收费、未事前告知自费项目等情况 |
实地检查 |
|
6 |
宣传医保政策 |
向定点医疗机构宣传医疗保障领域新出台政策、法律法规及相关重点工作 |
实地检查 |
|
7 |
处置突发事件 |
是否有涉及医疗保障领域的突发事件发生并协助处置 |
实地检查 |
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8 |
收集意见建议 |
定点医疗机构是否有意见建议需要向医疗保障部门反映 |
实地收集 |
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定点零售药店日常稽核事项清单 |
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序号 |
稽核方向 |
检查内容 |
检查方式 |
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1 |
检查定点资质 |
1.查看《药品经营许可证》《营业执照》是否存在未经备案变更名称、法人代表、经营场所等 |
实地检查 |
|
2.定点协议是否到期未续签 |
实地检查 |
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|
2 |
指导建立健全定点管理制度 |
1.是否悬挂定点标识、是否在收银台等显著位置公布举报方式、是否设置医疗保障政策宣传栏 |
实地检查 |
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2.是否对药品进行医保、非医保标识 |
实地检查 |
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3.是否能提供店内一个月内视频信息 |
实地检查 |
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3 |
摸排违法违规线索 |
1.是否存在留存参保人社保卡集中刷卡行为 |
实地检查 |
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2.是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的情况 |
实地检查 |
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3.是否存在营业期间药师不在岗或在岗但人“证”不相符 |
实地检查 |
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4.是否有药品进销存台账及票据 |
实地检查 |
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3 |
摸排违法违规线索 |
5.是否摆放普通食品、日用品、化妆品等非医药产品 |
实地检查 |
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6.其他串换、套现等违法违规情况 |
实地检查 |
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4 |
处理网格内纠纷维护参保人权益 |
是否有参保人反映定点零售药店违规收集医保卡、不如实开具票据等情况 |
实地检查 |
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5 |
宣传医保政策 |
向定点零售药店宣传医疗保障领域新出台政策、法律法规及相关重点工作 |
实地检查 |
|
6 |
处置突发事件 |
是否有涉及医疗保障领域的突发事件发生并协助处置 |
实地检查 |
|
7 |
收集意见建议 |
定点零售药店是否有意见建议需要向医疗保障部门反映 |
实地收集 |
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附件2 编号：
赣州市信丰县医疗保障稽核
实地检查记录表
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被稽核对象名称 |
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检查时间 |
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被稽核单位负责人 |
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联系方式 |
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线索来源 |
¨上级交办 ¨举报投诉 ¨日常检查 ¨其他 |
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稽核人员 |
（2人以上） |
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基本情况 |
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发现的问题 |
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处理意见 |
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备注 |
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提示：本表是由稽核人员对被检查对象实施全覆盖实地检查后填写和备查。 |
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被检查人（盖章）：
XX年XX月XX日
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附件3 |
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信丰分中心2022年第 季度稽核情况汇总表 |
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填报单位（公章）： |
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填报日期： 年 月 日 |
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项目 |
辖区内定点机构数（家） |
本季度稽核定点机构数(家） |
本年度稽核定点机构数(家） |
违法违规处理情况 |
备注 |
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拒付/追回基金（家） |
约谈 （家） |
通报 批评（家） |
限期 整改 （家） |
暂停 医保（家） |
解除 医保（家） |
移交司法机关（家） |
移交纪检监察机关 |
行政 罚款（家） |
其他 （家） |
违规金额（元） |
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医保基金 |
考评金 |
行政 罚款 |
其他 |
小计 |
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行次 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 （=14+15+16+17） |
19 |
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公立医院 |
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民营医院 |
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药店 |
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村卫生所 |
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参保人 |
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合计 |
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单位负责人： |
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部门负责人： |
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填表人： |
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联系方式： |
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注：1.本表于每季度末28日前填报。2.本表与稽核情况明细表对应填报。
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附件4 |
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信丰分中心2022年第 季度稽核情况明细表（样表） |
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序号 |
通知书日期 |
名称 |
类型 |
等级 |
线索来源 |
基本情况 |
意见书时间 |
处理结果 |
反馈违规金额（元） |
查实违规金额（元） |
拒付/追回金额（元） |
协议处理 |
款项追回时间 |
备注 |
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医保基金 |
行政罚款 |
其他 |
约谈 |
暂停 |
终止 |
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1 |
*年*月*日 |
****医院 |
公立 |
三级 |
交叉检查 |
超标准收费； |
|
拒付/追回违规资金； |
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2 |
*年*月*日 |
****医院 |
民营 |
一级以下 |
省审计移交 |
串换项目； |
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暂停2个月医保； |
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3 |
*年*月*日 |
****医院 |
公立 |
二级 |
日常稽核检查 |
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处*倍行政罚款 |
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4 |
*年*月*日 |
张** |
个人 |
无 |
群众举报 |
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|
|
举报奖500元 |
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5 |
*年*月*日 |
**卫生院 |
公立 |
一级 |
“清零行动”自查 |
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6 |
*年*月*日 |
****药店 |
药店 |
无 |
省飞行检查 |
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填报说明：1.统计口径以处理意见书日期确定； 2、暂停、终止等重大事项，应列明依据：
3.报送稽核文书、退款凭证等佐证一并备查。
