近年来，全国医保系统通过构建全方位、多层次、立体化的常态化监管体系，持续创新监管模式，在医保基金守护领域取得明显成效。然而，随着全民医保制度的全面覆盖，就医购药规模持续攀升，医疗费用支出快速增长，欺诈骗保手段也日趋专业化、隐蔽化，基金监管工作仍面临严峻挑战。近期频发的“回流药”事件，更是暴露出药品流通环节监管的复杂性与艰巨性。
针对这一突出问题，国家医保局迅速作出战略部署，明确以“零容忍”态度严厉打击倒卖“回流药”等违法违规行为。江西省医保局积极响应党中央、国务院决策部署，全面落实国家医保局工作要求，充分发挥大数据技术优势，着力构建“监测+监管”双轮驱动的智能监管体系：一方面，依托大数据分析平台强化基金动态监测，通过智能算法精准识别异常交易；另一方面，大力推进药品追溯码信息采集与应用，实现药品全流程可追溯、可监管。这一创新监管模式不仅为打击“回流药”违法行为提供了有力技术支撑，更在守护医保基金安全、净化药品流通秩序方面发挥了重要作用。
打造“数字哨兵” 大数据赋能医保基金智慧监测
在新技术的运用与加持之下，基金监测变得更加高效、精准和智能，像一位不知疲倦的“数字哨兵”，实时紧盯医保基金使用过程中的各类风险，强化预警、筑牢底线。江西省医保局以打造一个“全视通”智慧医保场景和推进“日常+专项”两类监测为着力点，对全省定点医药机构结算、药品追溯码采集应用等情况开展监测分析，深挖医保大数据价值，以监测分析结果应用助力科学决策和政策优化，从四个方面进行了探索。
一是探索构建“1+4+N”省—市—县三级基金监测体系。依托1个省级医保信息平台，聚焦提升医保基金运行情况的监测、评估、预警和响应4种能力，开展药品追溯码、异地就医、门诊慢特病等N个专项监测，全面建成感知灵敏、安全协同、高效精准的基金监测体系。
二是引入创新理念开展智慧监测。运用云计算等技术打造“江西医保全视通”，基于江西省医保信息平台开展全景可视化监测，实现了医保监测“全程可视、风险可控、源头可溯、证据可留”。同时，围绕医保基金的筹集、管理和使用等多个环节，在全国首创引入了人体健康体检理念，以优秀、良好、告警展示预警各统筹区基金运行情况，做到实时监测预警、全面动态感知。
三是智能化开展日常监测和专项监测。依托省医保信息平台，围绕全省超3.6万余家定点医药机构的医保结算数据，聚焦不同就医类型的医疗费用、基金支出等情形，开展智能化监测，实现了月度监测报告一键智能生成。同时，围绕“回流药”、异地就医、门诊慢特病等民生痛点堵点和社会关注热点开展专项监测，2024年常态化形成各类监测报告20余期，下发监测风险线索 850余条，经核查追回医保基金1100余万元。
四是形成线上筛查线下核查协同贯通机制。依托医保信息平台，开展日常和专项监测线上筛查，通过下发监测风险提示函和疑点线索，省—市—县三级联动打造监测分析、发现预警、核查约谈、监管反馈的工作闭环，健全线上精准筛查和线下靶向核查的协同贯通机制。
淬炼“铁拳利剑” 筑牢常态化智能监管技术防线
近年来，江西省医保部门加速推进医保基金监管体制改革，持续赋能大数据智能监管，进一步强化规则监管和模型监管，充分发挥医保基金监管的“探照灯”作用，精准打击各类使用医保基金的违法违规行为，智能监管高压态势持续强化，有力地守护了医保基金安全。
一是以国家试点为契机严厉打击“回流药”违法行为。为破解当前多发频发的团伙购药倒卖药品等欺诈骗保行为，江西依托医保反欺诈大数据应用监管国家试点，聚焦门诊领域“点多、面广、频次高”的基金监管痛点，全力推进“建设一个反欺诈数据监测专区、强化一批风控模型应用、构建一批门诊医保反欺诈模型、建立一套反欺诈监测指标体系、探索一套反欺诈风险预警体系、完善一套反欺诈业务流程功能、打造一个医保反欺诈可视化大屏展示界面”的“七个一”试点任务。
以团伙性欺诈骗保时空分析模型为例，江西省医保部门通过知识图谱构建、时空聚类分析、多维群体关联分析、叠加如单次门诊药品总费用、门诊诊察次数、实际报销比例等规则指标阈值，构建了团伙性欺诈骗保时空分析模型。该模型运用全省2022年1月至2024年6月2日近两年半来共计52亿条门诊医保结算数据，构建了参保人与定点医药机构之间的关系图谱，并通过聚类算法分析，发现了确实存在多人多次同机构同时就诊、开具药品品种重合性大且长期大量超量开具与病历记录不相关药品的情形。目前，相关线索已移交公安部门处理。据公安部门阶段性反馈，涉案人员利用医保基金全额报销的身份，将超量药品以5折的价格，通过医药代表销售给药店，已查实涉案人员25人，已采取刑事强制措施11人（其中逮捕2人、刑事拘留1人、取保候审8人），阶段性追回医保基金189万元，案件还在进一步核查中。
二是优化规则筑牢线索筛查阵地。规则监管是将医保政策法规、医学药学知识规范、临床诊疗指南、临床路径中的约束性条款，运用计算机语言转化为智能监管规则，以此为依据对全域定点医疗机构和定点零售药店的结算数据进行大数据筛查，疑点数据经智能监管机审、初审、复审、合议等环节后，锁定违规问题，追回医保基金。江西智能监管规则实施动态管理，逐步构建起涵盖事前、事中、事后的全流程链条的智能监管体系。截至2025年4月底，全省医保信息平台共有530条智能审核和监控规则，涵盖知识明细53.49 万条。全省医保部门通过智能审核和监控规则累计发现违规 169.49万人次，确认扣款金额1.34亿元，涉及定点医药机构12347家。
三是构建模型织密监管立体网络。模型监管是针对某一复杂违规问题，基于机器学习等算法，分析行为规律和数据特征，从而对不同人员、不同时空的各类就诊情形进行综合研判，智能精准筛查疑点线索。目前，团伙性欺诈骗保行为时空分析模型、分解住院、体检式住院、门诊慢特病异常模型、高频就诊监测模型等5个模型已在省内部署应用，其余 23个处于建设优化阶段。江西省医保部门将根据“成熟一个应用一个”的原则，分层次、分类别、分领域逐步优化完善智能风控模型的底层架构、逻辑算法和知识图谱等多个维度，通过大数据智能模型应用实现欺诈骗保行为无所遁形。
注重“对症施策” 技术赋能“码上”严监管
为落实国家医保局对“回流药”问题的“亮剑”行动、全面推进“码上”强监管的相关要求，江西省医保部门针对医药机构将已报销售出的相同追溯码药品进行二次销售报销、药品串换销售等行为，围绕市内同机构、市内跨机构、跨市跨机构三个维度，聚焦药品“回流”倒卖、药品串换违法违规问题，依托全省医保信息平台综合监管子系统建设了串换项目分析模型。
该模型依托药品追溯码“唯一身份标识”， 充分发挥药品追溯码的数据价值，运用大数据算法建立基座，强化大数据分析设定阈值，融合多类规则明确逻辑。模型通过采集医保结算和药品追溯码数据，筛查药品追溯码“扫码次数≥2 次”的数据作为疑点线索。
2025年3月底，江西省医保部门选取了部分地市作为应用试点，该模型采集某市 2024年11月至2025年1月医保结算及药品追溯码数据开展筛查分析，经医学临床专家研讨分析，认定药品追溯码重复扫码结算疑点线索538条，已下发相关统筹区开展现场核查。截至目前，通过现场核查追回医保基金7726.46元，行政处罚金额1294.93元，6家两定医药机构被解除或中止医保服务协议。2025年2月，该模型提示A市药店20条药品追溯码与B市卫生室追溯码重复。根据这一疑点线索， 两地医保部门开展现场核查，发现2024 年10月28日，A市药店采购62盒强力天麻杜仲丸，并通过拍照留存该药品追溯码信息后，将其他多种药品串换为该药品；同时，该药店将这批药品以违规流通方式销售给B市卫生室。进一步核查发现，药品为处方药，须凭医师处方购买，A市药店经他人介绍，以年付5000元费用请A市村医程某虚假开方——药店每日将处方用药明细微信发至村医程某，程某按明细补写处方后再微信回传药店。截至目前，A市医保部门认定A市药店存在串换药品、伪造处方、药品发票后补等违规行为，村医程某存在涉嫌虚假诊疗、虚假处方等违规行为，决定责令该药店追回违规使用的医保基金3410元，中止该药店医保协议，并将涉事村医相关问题线索移交至当地卫生健康部门；B市医保部门认定B市卫生室药品/耗材进销存管理不规范、药品采购渠道不符合规定，暂停该卫生室医保结算1个月，并将该线索移交该市市场监管部门。在以上试点应用基础上，江西进一步扩大了串换项目分析模型数据筛查范围，针对全省其他11个统筹区2024年10月至12月医保结算及追溯码数据开展筛查，共筛查出疑点线索 11869条，待专家分析研讨后下发至对应统筹区现场核查。
下一步，江西将进一步深化省市两级协同监管机制及时沟通、共享信息，固定违规证据链条，确保现场核查工作取得实效。进一步加强对各设区市医保局工作指导，压紧压实定点医药机构自我管理主体责任，严格落实药品追溯码采集和应用的相关要求，督促定点医药机构遵守“不空刷、不串换、不采购（非法渠道药品）、不销售（非法渠道药品）”要求，确保追溯码信息准确、完整、及时上传，做到应采尽采、应扫尽扫，在源头上不断提高追溯码数据质量，进一步夯实追溯码监管应用基础。同时，根据各统筹区反馈的意见建议，结合省医保信息平台追溯码数据情况，持续优化模型逻辑、参数、阈值，探索追溯码在药品串换、虚假销售场景监管应用，精准发现串换、倒卖医保药品等违法违规行为，共同守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。
来源：《中国医疗保险》杂志2025年5月（上）
